При более простой имеется "светлый период": пришедший

в сознание больной через некоторое время вновь начинает "загружаться", становясь апатичным, вялым, а затем сопорозным. Значительно труднее распознать гематому у больного в состоянии комы, когда тяжесть состояния можно объяснить, например, ушибом мозговой ткани. Формирование травматических внутричерепных гематом по мере увеличения их объема обычно осложняется развитием тенториальной грыжи - выпячивания сдавливаемого гематомой мозга в отверстие мозжечкового намета, через которое проходит ствол мозга. Его прогрессирующее одавление на этом уровне проявляется поражением глазодвигательного нерва птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие и контралатеральной гемиплегией. ерелом основания черепа неизбежно сопровождается ушибом мозга той или иной степени, характеризуется проникновением крови из полости черепа в носоглотку, в периорбитальные ткани и под конъюнктиву, в полость среднего уха при отоскопии обнаруживается цианотичная окраска барабанной перепонки или ее разрыв. Кровотечение из носа и ушей может быть следствием местной травмы, поэтому оно не является специфическим признаком перелома основания черепа. В равной мере "симптом очков" также нередко бывает следствием сугубо местной травмы лица. Патогномонично, хотя и не обязательно, истечение цереброспинальной жидкости из носа ринорея и ушей оторея. Подтверждением истечения из носа именно цереброспинальной Ж1адкости является "симптом чайника" - явное усиление ринореи при наклонении головы вперед, а также обнаружение в отделяемом из носа глюкозы и белка соответственно их содержанию в цереброспинальной жидкости. Перелом пирамиды височной кости может сопровождаться параличом лицевого и кохлеовестибулярного нервов.

В некоторых случаях паралич лицевого нерва возникает лишь через несколько дней после травмы. аряду

с острыми гематомами травма черепа может осложниться и хронически нарастающим скоплением крови над мозгом. Обычно в таких случаях имеется субдуральная гематома. Как правило, подобные больные - нередко пожилые люди со сниженной памятью, страдающие, кроме того, алкоголизмом,- поступают в стационар уже в стадии декомпенсации со сдавлением ствола мозга. Травма черепа, бывшая много месяцев назад, обычно нетяжелая, больным амнезируется. сновные клинические признаки и данные обследования, имеющие решающее значение для оценки тяжести и характера закрытой черепно-мозговой травмы, а также некоторые аспекты врачебной тактики при этом можно свести к ориентировочной схеме. Состояние сознания -глубина и длительность потери сознания, как правило, коррелируют с тяжестью травмы. Оценка показателей жизненно важных функций - пульса, АД, дыхания, температуры тела - должна производиться повторно, в тяжелых случаях - с интервалами, не превышающими 30 мин. Выявление параличей конечностей. Анизокория, при которой резкое сужение зрачка сменяется его расширением, является признаком интракраниальной гематомы, правда, не указывающим на полушарную локализацию. Локальные джексоновские судорожные припадки характерны для ушибов мозга и гематом.

Исследование ригидности мышц затылка необходимо для выявления субарахноидального кровоизлияния; одновременно пальпируя шейный отдел позвоночника, можно обнаружить его перелом, нередко сопутствующий тяжелой травме черепа. половине случаев черепно-мозговая травма бывает сочетанной, т. е. сопровождается повреждением других органов

и тканей. Обследование больного с травмой черепа должно включать оценку его соматического состояния. Шок, выявляемый у некоторых больных, может иметь либо центральный повреждение гипоталамо-стволовых отделов мозга, либо соматический генез из-за сопутствующего повреждения грудной и брюшной полостей с внутренним кровотечением разрыв селезенки!. Следует иметь в виду, что травму черепа больной может получить при падении, вызванном мозговым инсультом. о всех случаях черепно-мозговой травмы необходима краниография. Линейные трещины черепа в теменно-височной области - показатели возможного разрыва средней оболочечной артерии, кровотечение из которой приводит к образованию эпидурапьной гематомы. Не следует стремиться е остром периоде к рентгенологической верификации перелома костей основания черепа, так как требующиеся при этом сложные укладки головы больного могут ему повредить. Прямым указанием на повреждение костей черепа служит обнаружение в полости черепа воздуха. Выявление в цереброспинальной жидкости крови указывает на субарахноидапьное кровоизлияние, сопутствующее всем тяжелым травмам мозга. Отсутствие крови свидетельствует об отсутствии ушиба мозга, но не исключает эпи- или субдуральной гематомы;прямой корреляции между тяжестью травмы черепа и образованием гематом нет. овторные пункции позволяют судить о динамике состава цереброспинальной жидкости, что в определенной степени помогает адекватной оценке течения травматической болезни. При подозрении на гематому с явлениями сдавления ствола мозга в тенториальном или затылочном отверстии пункцию следует производить лишь при возможности немедленной краниотомии, если состояние больного после извлечения цереброспинальной жидкости ухудшается.

Основные трудности диагностики возникают

в тех случаях, когда неврологические симптомы развиваются до появления анемии. Диагноз фуникулярного миелоза подтверждается обнаружением ахилического гастрита и мегалобластов в стернальном пунктате. Заболевание может напоминать спинную сухотку, однако для последней почти обязателен синдром Аргайла Робертсона и положительные серологические тесты на сифилис в крови и цереброспинальной жидкости. При рассеянном склерозе, как правило, имеет место многоочаговость симптоматики, а также ремиттирующее течение болезни. очетанное поражение задних и боковых канатиков наблюдается при компрессионных поражениях спинного мозга опухоли, вертеброгенная шейная миелопатия. Диагноз решается путем обнаружения белково-клеточной диссоциации при люмбальной пункции и блока при миелографии. Важным критерием диагностики фуникулярного миелоза служит симметричность неврологических дефектов. ечение. Начинают с в/м введения 500-1000 мкг витамина В^ ежедневно.

Туретта, возникающий также

у детей и проявляющийся сочетанием хореиформных гиперкинезов с насильственной вокализацией. Больные издают хрюкающие, лающие и воркующие звуки, которые с течением времени переходят в повторение непристойных слов копролалия. орея беременных-вариант малой хореи, возникающий в первые месяцы беременности у молодых женщин. Как правило, в анамнезе имеется указание на хорею, перенесенную в детстве. ечение: постельный режим, галоперидол, транквилизаторы. С превентивной целью показана противоревматическая терапия. орея Гентингтона хореическая деменция - наследственное заболевание. Хореические гиперкинезы появляются в возрасте 30-40 лет, позднее присоединяется прогрессирующее слабоумие, доходящее до полного распада личности. При дифференцировании со старческой хореей решающее значение имеет семейный анамнез; в начале болезни диагностику облегчает назначение L-ДОФА, приводящее к резкому усилению гиперкинезов. ечение. Гиперкинезы и импульсивность можно смягчить назначением нейролептиков галоперидол. Прогноз абсолютно неблагоприятен - больные умирают при явлениях кахексии и глубокого слабоумия. Лицам с отягощенной наследственностью не следует иметь детей.